Передраковий стан

Лікар, знайомий з основами онкології, завжди онкологічне насторожений, своєчасно виявить чи запідозрить пухлину і направить хворого для дообсте-ження. І навпаки, припущення лікарської помилки під час першого звернен­ня веде до невиправдано тривалого спостереження. Отже, лікар, який упер­ше оглядає хворого, — лікар першого контакту — це вирішальна ланка у своєчасному виявленні пухлини.

Діагностику проводять системно. Спочатку з'ясовують скарги та анам­нез захворювання. Треба пам'ятати вислів старих клініцистів: добре зібра­ний анамнез — половина діагнозу. Анамнез необхідно збирати активно, послідовно, цілеспрямовано. Потрібно уважно вивчати симптоми захворю­вання. Для злоякісної пухлини характерні 3 групи ознак: 1-ша — пору­шення загального стану, 2-га — порушення функції органа, 3-тя — біль. За наявності малої пухлини симптоми стерті, загальний стан майже не змі­нений. Із ростом пухлини продукти розпаду всмоктуються, з'являються і наростають інтоксикація, дискомфорт. Деякі ознаки своєї недуги хворі схильні вважати перевтомленням, випадковим незначним захворюванням. Дуже важливо дати вірну інтерпретацію зміні скарг хворого з хронічним процесом, що може свідчити про малігнізацію. Лікар повинен проявити онкологічну настороженість у першу чергу за наявності так званого син­дрому малих ознак, порушень функцій органа, патологічних виділень.

Ключовим моментом в опитуванні має бути з'ясування наявності так званого синдрому малих ознак злоякісної пухлини, синдрому дискомфор­ту. Останній зустрічається, наприклад, при раку шлунка в 70—80 % хво­рих. Це втрата інтересу до всього, байдужість, апатія; зміни самопочуття;

сонливість, слабкість, стомлюваність; стійке зниження або відсутність апе­титу, відраза до їжі; прогресуюче схуднення; явища дискомфорту з боку ураженого органа; кашель, втрата відчуття задоволення від фізіологічного акту тощо. Для таких хворих характерним є безперервне наростання симптомів.

Порушення функцій органів проявляється типовими скаргами: постій­ним, як правило, сухим, кашлем (рак легенів), осиплим голосом (рак гор­тані, легенів), утрудненим ковтанням (рак стравоходу, кардіального відді­лу шлунка), непрохідністю (рак кишок).

Систематична поява патологічних виділень, у першу чергу з домішками крові, часто є патогномонічною ознакою злоякісних пухлин: легенів — кров у мокротинні; нирки, сечового міхура — мікро-, макрогематурія; ки­шок — кров у калі.

Усе це має насторожити лікаря для більш детального обстеження хво­рого.

Обстежуючи дітей, спочатку збирають віддалений анамнез. З'ясовують вік батьків, професійні шкідливості, що діяли на них до зачаття цієї дити­ни, в період вагітності; наявність викиднів; чи немає в дітей даної сім'ї вад розвитку; осіб, які хворіли на злоякісні пухлини. Потім слід з'ясувати те­перішні скарги і на початок захворювання. Відомо також, що багато ознак з'являються поволі і на них батьки могли не звертати увагу. Інколи вони пригадують, що декілька тижнів (місяців) тому змінилася поведінка дити­ни: вона стала роздратованою, вередливою, плаксивою, перестала цікави­тись іграшками, грати в улюблені забави, школяр нехотя почав виконува­ти завдання, які раніше робив із задоволенням; з'явилася безпричинна стомлюваність, дитина прагне прилягти відпочити, в неї знизився апетит, з'я­вилися диспептичні явища. Різні пояснення в батьків знаходяться і в разі схуднення дитини, закрепів, болю в животі, кінцівках, підвищеної темпе­ратури тіла. Нарешті з'являється і наростає блідість шкіри, що змушує батьків дитини звернутися до лікаря. Сукупність цих різною мірою вира­жених ознак, які нерідко зустрічаються при багатьох захворюваннях, але завжди супроводжують злоякісні пухлини, і складає так званий пухлин­ний симптомокомплекс. Завдання лікаря — не залишити без уваги такі не-з'ясовані скарги та симптоми і дати їм правильне пояснення, знайти при­чину цих явищ. І доки це не буде зроблено, онкологічне насторожений лікар не має морального права виключити наявність злоякісної пухлини в такої дитини.

Для діагностики пухлин має значення також анамнез життя. Важливо з'ясувати професійні шкідливості, оскільки відомий професійний рак: шкі­ри—в рентгенологів, легенів — у шахтарів, сечового міхура — в робіт­ників анілінової промисловості тощо. Потрібно також з'ясувати спадко­вість. Відомі сім'ї, де злоякісні пухлини зустрічаються в декількох поко­ліннях. Необхідно знати про шкідливі звички хворого (в першу чергу паління), тривале вживання гарячої страви; про хронічні захворювання (тло).

"Таким чином, вірно зібраний анамнез дає підставу приблизно визначити характер і локалізацію процесу і проводити обстеження більш цілеспрямо­вано.

Об'єктивне обстеження. Огляд хворого може дати багато. Відомо, що онкологічні хворі худі, бліді, із землистим, інколи жовтяничним відтінком шкіри. Це є більш характерним для запущених пухлин травного тракту. Та­кий вигляд буває і в разі невеликих, операбельних, але з ускладненнями, пухлин (вторинна анемія після повторних кровотеч, непрохідність тощо). Тому заздалегідь вважати хворих у подібному стані неоперабельними — це груба помилка. І навпаки, чимало хворих із вкрай запущеною хворобою мають вигляд здорової людини.

Уже під час огляду інколи можна поставити діагноз. Так, невеликий, як правило, на шкірі обличчя, білуватий вузлик з виразкою в центрі — базалі­ома (базальноклітинний рак); тріщини, кровоточивість, мокнуття, поява ву­зла на невусі — при меланобластомі; досить характерні блідість і кровови­ливи на шкірі — при лейкозі; крововиливи довкола очей, вузли в ділянках лоба або волосистої частини голови — при нейробластомі (в дітей); деформо­вана вузлами шия — при лімфомі; симптом так званої лимонної шкіри — над раковою молочною залозою; кульгання, стовщення і деформація кін­цівки, обмеження рухів у суглобі — при пухлинах кістки, м'яких тканин;

деформований живіт або крижово-куприкова ділянка — при пухлинах че­ревної порожнини або заочеревинного простору, малого таза тощо. Крім того, нерідко звертає на себе увагу значно виражена сітка кровоносних судин, пастозність, набряк ділянки тіла, кінцівки, чого ніколи не буває в нормі.

Надзвичайно важливе значення має пальпація. Пальпують ніжно, кін­чиками пальців, не травмуючи пухлину. Потрібно пам'ятати, що груба пальпація сприяє потраплянню елементів пухлини в лімфу і кров, тобто збільшує ризик метастазування. Пальпацію необхідно проводити плано­мірно. Погладжуючи голову дитини, щоб заспокоїти її, з'ясовують, чи не­має вузлів. Потім вивчають стан щитоподібної залози. З особливою увагою необхідно визначати стан лімфовузлів усіх ділянок, доступних для пальпації, і, зокрема, типові зони регіонарної течії лімфи (для нижніх кінцівок, прямої кишки — пахові, здухвинні вузли; для верхніх кінцівок — ліктьові, пахвин­ні, шийні; для молочної залози — пахвинні, підключичні і надключичні;

для голови — підщелепні, шийні). Особливо уважно слід пропальпувати ділянку в куті між ключицею і киваючим м'язом зліва — типова локаліза­ція досить частого метастазування пухлин черевної та грудної порожнин, молочної залози (метастаз Вірхова — щільний круглий вузол різних роз­мірів). Його виявлення свідчить про IV стадію процесу. Лімфовузли ура­жені метастазами, збільшені, щільні, безболісні, з чіткими контурами, як правило, округлі, інколи спаяні між собою в конгломерати.