Передраковий стан

la — особи із захворюванням, підозрілим на злоякісне. Таких хворих потрібно детально обстежити, після чого або зняти з обліку, або перевести в іншу групу;

16 — особи з передпухлинним захворюванням;

II — хворі із злоякісними пухлинами, що підлягають спеціальному хі­міотерапевтичному і (або) променевому чи гормональному лікуванню;

ІІа — хворі із злоякісними пухлинами, які підлягають радикальному лікуванню;

III — хворі із злоякісними пухлинами відразу після радикального (хі­рургічного, комбінованого, комплексного) лікування. Таких осіб вважають практично здоровими. Поява рецидиву і (або) метастазів дає підставу пе­ревести такого хворого в групу II для проведення спеціального, а інколи навіть і радикального лікування, чи в групу IV, якщо така терапія через поширення процесу вже неможлива;

IV — хворі із злоякісними пухлинами, яким показане паліативне або симптоматичне лікування.

Стадії пухлин

А. Стадія захворювання — це анатомічне поширення процесу, яке ми об'єктивно оцінюємо під час клінічного, рентгенорадіологічного, ендоско­пічного і лабораторного методів дослідження. Об'єктивні дані стадії ніко­ли не змінюються. Вона визначається на основі таких ознак: а) розміри пухлини; б) проростання в суміжні органи; в) відсутність або наявність метастазів (регіонарних і віддалених).

Виділяють 4 стадії пухлин:

І стадія — пухлина, як правило, не більша ніж 3 см. Метастазів немає. Є морфологічне поняття "нульова" стадія, тобто передінвазивна внутріш-ньоепітеліальна карцинома — Са in situ.

II стадія — пухлина не більша ніж 5 см, проростає глибокі шари стінки органа. Можуть бути поодинокі рухомі регіонарні метастази.

III стадія — а) пухлина більша ніж 5 см; поширюється за межі органа, з якого росте, але не проростає суміжні органи; можуть бути регіонарні поо­динокі метастази; 6) наявність множинних (що можуть бути видалені) регі-онарних метастазів незалежно від розмірів пухлини, навіть мінімальних.

IV стадія — проростання пухлини в сусідні органи або наявність відда­лених лімфогенних та гематогенних метастазів незалежно від розмірів пер­винної пухлини і навіть якщо її не знайдено (окультні форми).

Слід відзначити, що уява про рухомість, проростання пухлини і наяв­ність метастазів у лімфовузлах досить суб'єктивна. Тому для багатьох ло­калізацій пухлини визначення стадії можливе лише під час хірургічного втручання, а нерідко тільки після гістологічного дослідження пухлини і лімфовузлів.

Розміри пухлини не завжди можуть бути головним критерієм під час визначення стадії. Для деяких локалізацій найважливішою ознакою є сту­пінь звуження порожнистого органа (пухлина товстої кишки), поширення впродовж нього (рак стравоходу), глибина інвазії та інфільтрації (мелано­ма шкіри).

Розміри пухлини, проростання, наявність метастазів і стадія — поняття відносні. Так, III стадія для шкіри, нижньої губи, слизової оболонки рото­вої порожнини — це пухлина, що дорівнює в діаметрі 3 см; для молочної залози, шлунка, легенів — 5 см і більше; саркома м'яких тканин, більша ніж 5 см, — це II стадія. Проростання, незалежно від розмірів, пухлини в суміжні органи і структури — це здебільшого IV стадія, але не завжди. Необхідно враховувати важливість цих структур: вростання пухлини в плевру, перикард, діафрагму і можливість їх резекції — це III стадія; вро­стання в стравохід, аорту, порожнисту вену — IV стадія. Також важливий не сам факт наявності метастазів, а зона їх лімфогенної та гематогенної локалізації. Крім того (і це дуже важливо), для одного хірурга пухлина і метастази операбельні, для іншого — ні, тобто тут неминучий суб'єктив­ний підхід. Сучасні можливості комбінованого і комплексного лікування не так уже й рідко дають змогу надати радикальну допомогу хворим із IV стадією захворювання. Причому у зв'язку з великою запущеністю пухлин у наш час така тактика не повинна бути винятком.

Б. При злоякісних захворюваннях лімфатичної тканини (лімфогрануле­матоз, неходжкінські лімфоми) теж виділяють 4 стадії пухлини. Але на відміну від солідних пухлин кожна стадія має 2 підстадії: А — немає за­гальних симптомів; Б — наявність хоча 6 одного із симптомів (втрата за ос­танні 6 міс на 10 % маси тіла, підвищення температури тіла понад 38 °С, нічний піт).

В останнє десятиріччя ці підстадії доповнюють ознаками біологічної ак­тивності пухлинного процесу: "а" — немає активності; "б" — наявність двох таких показників або більше: ШОЕ — понад ЗО мм/год; фібриноген — понад 0,5 г/л; лейкоцити — понад 12 х10 9 л; альбуміни — менше ніж 35 %; а-глобуліни — понад 12 %.

Неприпустимо стадії та клінічні групи вважати одним і тим самим.

Клінічна класифікація злоякісних пухлин за системоюTNM

Міжнародна класифікація TNM (лат. Т — tumor; N — nodus, nodulus;

M — metastasis) вперше розроблена 1953 p. і продовжує вдосконалювати­ся. Тільки за її допомогою можливий повноцінний обмін інформацією між фахівцями та установами. Клінічна класифікація грунтується на даних клінічного, ендоскопічного, рентгенорадіологічного, лабораторного обсте­ження, проведеного до лікування. Причому обов'язкова гістологічна вери­фікація діагнозу.

Символ "Т" означає місцеве поширення первинної пухлини. Він має певні відмінності для пухлин різних органів. То — первинну пухлину не виявлено. Tis — Cancer in situ ("рак на місці"). Ті-4 —розміри, поширення первинної пухлини.

Критерії розмірів пухлин різних локалізацій різні. Загальним є те, що в разі Ті—Т2 завжди можлива радикальна операція. При Тз нерідко мож­ливе комбіноване втручання (з резекцією суміжних органів, структур). При Т4 лише інколи таке втручання можливе. Радикально пухлину вида­лити вдається рідко. За показаннями виконуються паліативні та симптома­тичні операції.

Символ "N" означає стан регіонарних, юкстарегіонарних і більш відда­лених лімфоувузлів (юкстарегіонарні — це суміжні, найближчі до регіо­нарних групи лімфовузлів, тобто наступний колектор метастазування). No — відсутність ознак метастазів у лімфовузлах. NX — неможливо оцінити стан лімфовузлів. Ni-з — різний ступінь ураження метастазами лімфовузлів. Ni — метастази в регіонарних (І етапу, колектору) лімфовузлах. N2 — метастази в юкстарегіонарних (II етапу, колектору) лімфовузлах. Na — метастази в більш віддалених (III етапу, колектору) лімфовузлах. Символ "M" означає віддалені метастази. Мо — віддалені метастази не виявлені.

MX — недостатньо даних про наявність віддалених метастазів. Мі — виявлені віддалені метастази (дисемінація по очеревині, плеврі, в шкірі, органах, кістках).

З точки зору лікувальної тактики також доцільно виділити:

Мі а — віддалені метастази ізольовані, поодинокі (можна видалити).

Мів — віддалені метастази множинні (неможливо видалити).

Крім клінічної існує післяхірургічна або патогістологічна класифікація —pTNM. Вона передбачає використання додаткового морфологічного дослід­ження, зокрема ступінь проростання (penetration — Рі-4) стінки порожнис­того органа; ступінь диференціювання (анаплазії, тобто злоякісності) пухли­ни (gradus — Gi-з).