Передраковий стан

Хірургічний метод лікування

Показанням до хірургічного методу лікування онкологічного хворого є наявність пухлини. До радикального втручання виділяють такі протипока­зання: а) абсолютні, якими є віддалені метастази; б) відносні — сукуп­ність чинників, які обтяжують стан хворого (важкі супутні захворювання, похилий вік, велика пухлина складної локалізації тощо). Протипоказання мають бути об'єктивними, хоча особистий досвід, переконання і погляди хірурга теж є вагомими. У разі сумнівної операбельності необхідно прово­дити втручання, яке має бути останньою діагностичною процедурою. Від­мова хірурга від операції на основі сумнівів щодо операбельності є грубою тактичною помилкою.

Розрізняють такі в іди операцій:

1. Радикальні. Пухлину видаляють разом з органом або частиною його, з ураженими тканинами і обов'язково з регіонарними лімфовузлами, тобто із зоною можливого регіонарного метастазування Критеріями радикально­сті служать дані клінічного, інструментального обстеження, субоперацій-ної ревізії та морфологічного дослідження шматочків, узятих по краю ре­зекції. Але істинна радикальність здебільшого залишається невідомою і визначається віддаленими наслідками.

Серед радикальних операцій розрізняють: а) стандартні, або типові, — орган або його частину разом із пухлиною і регіонарними лімфовузлами видаляють одним блоком (en bloc); б) комбіновані — у разі проростання пухлини в суміжні органи (наприклад, шлунка в тіло і хвіст підшлункової залози), втручання проводять із повним видаленням чи резекцією ураже­ного і сусідніх органів (гастректомія з резекцією тіла і хвоста підшлунко­вої залози) з регіонарними лімфовузлами одним блоком; за наявності по­одинокого метастазу у віддаленому органі (печінка) виконують резекцію цього органа чи метастазектомію і резекцію чи екстирпацію органа з пер­винною пухлиною; такі втручання більш показані при екзофітних анатомі­чних формах і диференційованих гістологічних типах; в) розширені — ви­даляють крім регіонарних ще юкстарегіонарні лімфатичні колектори, тоб­то більш віддалені (III—IV стадії метастазування), з первинною пухлиною (наприклад, екстирпація прямої кишки з аорто-здухвинно-тазовою лімфа-денектомією); г) комбіновано-розширені втручання — це поєднання обох видів операцій; д) суперрадикальні операції — максимальний обсяг втру­чання з широким видаленням суміжних тканин і багатьох органів (евісце-рації) або значної частини тіла; е) органозберігаючі втручання — при не­великих карциномах — є функціонально найбільш вигідними.

II. Паліативні у двох варіантах: а) "радикальне" видалення пухлини за наявності віддалених метастазів, якщо таке втручання не є великим ризиком для хворого; б) неповне видалення пухлини через проростання її в життєво важливі органи.

III. Симптоматичні операції застосовують для ліквідації ускладнень пух­лини та поліпшення стану хворого (трахеостомія, гастростомія, колостомія, обхідні анастомози, перев'язка судин у разі кровотечі з пухлини тощо).

Під час видалення злоякісних пухлин необхідно дотримуватися принци­пів абластики і антибластики (як у хірургії — асептики та антисептики). Абластика — це заходи, спрямовані на запобігання потраплянню в рану клітин пухлини. Абластична операція — це така операція, коли пухлину видалено з мінімальною травматизацією (не було також маніпуляційної дисемінації) в межах здорових тканин згідно з принципами анатомічної зо­нальності і футлярності і в рані не залишено її елементів. Анатомічною зоною вважають ділянку тканин або орган із регіонарними лімфовузлами та структурами. Орієнтирами анатомічної зони служать місця з'єднання листків фасцій, очеревини, плеври, жирової клітковини, які саме і створю­ють стінку футляра, за межами якого якомога далі від пухлини і слід ви­конувати розрізи. Пухлина виділяється абластично завжди одним блоком у цілому футлярі і в межах анатомічної зони.

Антибластика — це комплекс заходів, спрямованих на запобігання за­лишенню клітин пухлини в рані та їх поширенню. Є такі антибластики:

актинічна — променева терапія до операції; субопераційно після вида­лення пухлини; після операції;

механічна: а) перев'язка магістральних судин, у першу чергу вени, прок-симальніше органа з пухлиною до початку його мобілізації; б) перев'язка трубчастого органа (кишка) проксимальне і по можливості дистальне від пу­хлини; в) часте миття рук і одноразове використання інструментів, серветок;

фізична: а) використання електроножа для розрізу тканин і гемостазу (коагуляція тканин і судин, в яких можуть бути клітини пухлини); б) ви­користання лазера; в) кріогенна хірургія;

хімічна — знешкодження клітин пухлини 96 % етиловим спиртом під час оперативного втручання.

Променева терапія

Нині променевій терапії підлягає 2/3 онкологічних хворих. Її можна прово­дити лише після морфологічної верифікації діагнозу. Завдання променевої терапії полягає в максимальній деструкції пухлини за умови мінімальних пошкоджень нормальних тканин. На їх різній радіочутливості й основана ефективність опромінення.

Променеву терапію проводять з метою: а) зменшення розмірів пухлини для підвищення резектабельності або для декомпресії життєво важливих органів; б) підвищення умов абластичності втручання: зниження життєздатності, імплантаційної активності найбільш незрілих і найбільш злоякі­сних, але і найбільш радіочутливих клітин пухлини, які можуть залиши­тися в рані; в) знищення субклінічних метастазів у ділянці регіонарної те­чії лімфи, яка не підлягає видаленню; г) зруйнування залишків пухлини після нерадикальної операції; д) ліквідування запального перипроцесу, завдяки чому пухлина стає рухомою і операбельною. Цим і визначається послідовність променевої терапії та хірургічного втручання.

Променева терапія може бути радикальною (життєдіяльність пухлини пригнічується повністю) і паліативною (для зменшення розмірів пухлини та компресії органів, поліпшення прохідності, зменшення болю).

Променеву терапію застосовують як самостійний метод (рак шкіри, нижньої губи, стравоходу тощо), так і в складі комбінованого або ком­плексного лікування більшості пухлин у дорослих і дітей до операції, під час оперативного втручання і після операції.

Радіочутливість пухлин різна. Висока чутливість властива пухлинам із низькою диференціацією структур із лімфоїдної, гемопоетичної та герміна­тивної тканин (лімфома, лейкоз, семінома, дисгермінома, хоріонепітеліома).

Користуються термінами "разова" (енергія протягом одного опромінення) і "сумарна" (опромінення протягом усього курсу лікування) дози променевої те­рапії. Застосовують різні види опромінення (рентгенівське, Р -, "у -промені).

У разі поверхневих локалізацій пухлин (не глибше як 5—6 мм) прово­дять короткофокусну терапію на рентгенівському апараті "ТУР-60" з обме­женою проникаючою властивістю.

У разі глибоко розміщених пухлин застосовують: а) довгофокусні апара­ти—у -терапевтичні установки "ГУТ-Со-400", "ЛУЧ-1", "АГАТ", ротацій­ну установку "РОКУС"; б) лінійні прискорювачі; в) циклотрони, син­хрофазотрони з енергією протонів до 200 МЕВ (формуються вузькі — до 10 мм — пучки для деструкції пухлини на глибині до 25 см, причому здо­рові тканини не ушкоджуються).