Змертвіння

Еволюція некротичного процесу визначається багатьма чинниками:

розміром осередку некрозу, його ха­рактером (сухий чи вологий), лока­лізацією та глибиною, етіологією, ус­кладненнями, зокрема інфекцією, та станом хворого.

Осередок некрозу подразнює су­сідні здорові тканини та зумовлює запальну реакцію — судинну (гіпере­мія) та клітинну (лейкоцитарний вал) на межі між здоровими та змертвіли­ми тканинами. Ця межа називається демаркаційною лінією. Вона чітка лише у разі сухого некрозу. Протео­літичні ферменти, що виділяються з загиблих клітин та запальних тканин (переважно з лейкоцитів), розплавля­ють некротизовані тканини по демар­каційній лінії по всьому периметру і дну, і струп відшаровується. Ложе не­крозу (дефект тканин) очищається та заповнюється грануляційною ткани­ною, як і у разі загоювання гнійної рани вторинним натягом (репарація). Невеликі осередки епітелізуються са­мостійно, великі — потребують плас­тичного їх закриття. Хірургічне вида­лення осередків сухого некрозу та су­хої гангрени пальців, нижніх кінцівок та сегментів їх застосовують головним чином після появи демаркаційної зони, яка при значних розмірах не­крозу чи гангрені нижніх кінцівок ви­являється звичайно лише через 1—3 тиж. Зволікання з операцією пов'я­зано з відсутністю при сухому некрозі звичайної інтоксикації та прагненням максимально зберегти здорові ткани­ни. Осередки вологого некрозу, які також зумовлюють навколо себе ре­активне запалення тканин, але без чітко визначеної демаркаційної лінії, відшаровуються від здорових тканин шляхом розм'якшення та перетворен­ня на рідку масу з клітинного детриту та ексудату. Жировий некроз у під­шлунковій залозі розплавляється з ут­воренням мил. Оскільки вологий не­кроз переважно інфікований, остаточ­не відокремлення відмерлих елементів тканин відбувається через гнійне чи гнильне запалення, яке призводить до очищення ділянки некрозу з подаль­шим заповненням грануляційною тка­ниною. Проте це можливе лише при невеликих осередках, ускладнених не-високовірулентною інфекцією, або асептичних та за досить доброму за­гальному, зокрема імунологічному, стані людини. Всі осередки вологого некрозу, значні за величиною та ті, які входять у поняття гангрени, скла­дають великий ризик для життя хво­рого через інтоксикацію, можливе поширення інфекції, включно до сеп­сису, та інші тяжкі ускладнення. Тому всі вони, особливо значні за розмірами, вимагають своєчасного та інтенсивного лікування, в тому числі з оперативним втручанням. Серед лікувальних заходів першочерговими є ті, що перетворюють вологий не­кроз (гангрену) зовнішньої локалізації на сухий (солюкс і аплікації спирту, 3—5 % розчину калію перманганату, ксероформу), а також видалення змертвілих тканин, боротьба з інток­сикацією та інфекцією.

Якщо ці заходи не дали бажаних наслідків, не треба зволікати з ради­кальним хірургічним втручанням (некректомія, ампутація чи видален­ня органа).

Через невизначеність при вологій гангрені нижніх кінцівок демаркацій­ної лінії, ампутацію виконують наба­гато проксимальніше від змертвілих тканин у межах здорових, добре васкуляризованих тканин. Наприклад, при гангрені дистального відділу сто­пи ампутацію роблять на рівні між середньою та верхньою третинами го­мілки, а при гангрені всієї ступні — на рівні стегна.

Після усунення вологого некрозу, очищення його поверхні тканинні де­фекти (рани чи виразки) закривають пластичне місцевими тканинами чи пересадкою вільних шкірних клаптів. Лише деякі невеликі осередки воло­гого некрозу (жирові некрози в під­шлунковій залозі, осередки туберку­льозної інфекції в легенях, особливо так звані первинні комплекси) можуть утворювати пухлиноподібні маси, які інкрустуються солями кальцію, про­ростають та інкапсулюються.

Невеликі осередки ішемічного не­крозу, зокрема асептичні, в різних органах, насамперед в міокарді, а та­кож у нирках, легенях тощо, роз­смоктуються та заміщуються сполуч­ною тканиною. Хоча хірурги беруть участь у лікуванні та запобіганні не­крозу тканин майже різної локалізації та походження, все ж таки компетен­цією винятково хірургів є некроз та гангрена циркуляторного походження кінцівок, органів черевної порожни­ни та тканин зовнішньої поверхні тіла.

Багато різних за генезом форм не­крозу внутрішніх органів, їх клініка та лікування розглядаються у відпові­дних розділах спеціальної хірургії. В цьому розділі розглядається некроз в ділянці периферичних органів та тка­нин, зумовлений головним чином порушенням кровообігу в них внаслі­док непрохідності судин. Серед су­динних захворювань, що найчастіше призводять до некрозу та гангрени цієї локалізації, є облітеруючий атеро­склероз великих гілок черевної аор­ти, що живлять нижні кінцівки, та тромбоемболія артерій, облітеруючий ендартеріоз (ендартеріїт чи хвороба Бюргера), хвороба Рейно, варикозне розширення вен нижніх кінцівок, а також (рідко) тромбоз глибоких вен таза та нижніх кінцівок — кульшово-стегнового сегменту (флегмазія).