Загальні відомості про хворого ( Praefatio)
Прізвище, ім’я, по-батькові Неткачова Тетяна Харитонівна
Вік 1952 р.н.
Місце роботи Лікарня №2 -медсестра
Місце проживання вул.Карпенка 11/74
Дата госпіталізації 27.03.00р.
Ким направлена поліклініка N3
Скарги хворого ( Molestia aegroti)
Хвора скаржиться на втому, м`язову слабість,змішану задишку, що виникає після фізичного навантаження,загальну слабість,періодичні головні болі, що не мають чіткої локалізації, запаморочення, блідість шкірних покривів і слизових, ламкість волосся і нігтів, сухість шкіри, дисфагію,зміну смаку(бажання покуштувати крейду,крупу), крім того на тахікардію, періодичні болі в ділянці серця пекучого характер , які не ірадіюють, виникають після фізичного навантаження і проходять в спокої.
Анамнез хвороби (AnamnesisMorbi)
Вважає себе хворою на протязі останніх чотирьох місяців, коли вперше з`явились загальна слабість, мязова кволість, швидка втомлюваність, запаморочення , головний біль нечіткої локалізації. Була відмічена блідість шкірних покривів і слизових,ламкість волосся і нігтів, сухість шкіри.Через 2-3 тижні зявилась задишка, яка виникала після фізичного навантаження , зміна смаку(бажання покуштувати крейду, крупу).За 1-2 тижні до звернення в лікарню почав турбувати біль в ділянці серця пекучого характеру, який не ірадіював , виникав при фізичному навантаженні і проходив в спокої.Виникнення хвороби повязує з гінекологічною кровотечею 4 місяці тому.З даними скаргами звернулась в 3 міську поліклініку , де було зроблено загальний аналіз крові(Нв-85г/л;КП-0.7) , поставлено попередній діагноз постгеморагічна анемія і направлено в 3 міську лікарню.
Опитування по системах органів (Status praesens subjectivus)
Серцево-судинна система
Турбують болі в ділянці серця (cardialgia), переважно при фізичному навантаженні, , не іррадіюють, пекучого характеру, нетривалі, проходять cамостійно. Серцебиття та перебоїв у діяльності серця не відчуває. Задишка змішаного характеру(dyspnoe) переважно після фізичного навантаження ; ядуха не турбує. Набряки не відмічаються.
Дихальна система
Дихання через ніс вільне. Відчуття сухості в носі не відмічається. Виділення з носа відсутні. Носові кровотечі не відмічаються. Голос гучний. Болю в грудній клітці не відчуває. Характерна задишка (dyspnoe) при фізичному навантаженні, , але швидко проходить. Кашель відсутній.
Травна система
Апетит (appetitus) добрий. Відрази до їжі не спостерігається. Смак змінений(бажання покуштувати крейду , крупу). Сухість, спрага та слинотеча не спостерігаються. Пережовування їжі добре, біль та втома при цьому не відмічаються.
Ковтання твердої їжі утруднене. Проходження їжі по стравоходу вільне. На диспептичні розлади не скаржиться. Печія не відмічається . Блювота,нудота, відрижка, болі в животі не турбують. Відходження газів вільне. Акт дефекації здійснюється самостійно, щоденно. Випорожнення оформлені, звичайні, без домішок крові, слизу і гнійних виділень. Тенезми, болі в ділянці анального отвору при акті дефекації, свербіння, вихід вузлів,слизової оболонки та прямої кишки не турбують.
Органи сечовиділення
Болі у попереку не турбують. Сечопуск вільний, неболючий; нетримання сечі не відмічається. Сеча жовтого кольору, без осаду.
Ендокринна система
Порушення росту та будови тіла не відмічається. Зміни зі сторони шкіри - дещо суха. Порушень волосяного покриву немає.Відмічаються розлади оваріально-менструального цклу(гіперполіменорея).
Локомоторний апарат
Болей в суглобах, кістках, мязах , деформацій,припухлостей в суглобах не відмічається, болей при рухах в хребті немає.
Нервова система і органи чуття
Турбують головні болі нечіткої локалізації , запаморочення . Сон не порушений. Працездатність знижена. Корчі, парестезії, втрата свідомості, шум у вухах не спостерігаються. Нюхова, зорова, слухова чутливості в доброму стані.
Анамнез життя (AnamnesisVitae)
В сім`ї є другою дитиною .Розвиток і стан здоров`я нормальний .Навчання давалось легко,в 1969 році поступила в медичне училище , після закінчення працювала в 2 міській лікарні.Режим робочого дня з 8-ої по 17 год.
Житлово-побутові умови в різні періоди життя задовільні.Харчування регулярне в домашніх умовах.Пристрасті до певних страв, шкідливих звичок не має.
В дитинстві перенесла кір, скарлатину.Контакт з туберкульозними і інфекційними хворими заперечує.До групи ризику захворювання на СНІД не належить.
Гінекологічний анамнез обтяжений.В 1998 році було поставлено діагноз фіброміоа матки з геморагічним синдромом. Чотири місяці тому мала місце гінекологічна кровотеча.Починаючи з 23-річного віку страждає порушеннями оваріально-менструального циклу(гіперполіменорея).Має двох дітейюКожні пологи перебігали із великою крововтратою.Алергологічний і сімейний анамнез не обтяжений.
Об’єктивне обстеження хворого (Status praesens objectivus)
Загальний огляд (Inspectio)
Загальний стан – задовільний. Свідомість – ясна. Положення в ліжку – активне. Вираз обличчя – звичайний. Тілобудова – нормостенічна. Маса тіла 61 кг, ріст 165 см, температура тіла 36,5 С.
Шкіра блідого кольору, суха; еластичність знижена; висипання, крововиливи, розчухи, пролежні відсутні. Волосся ламке , нігті стончені і крихкі.Слизові оболонки бліді.
Лімфатичні вузли: пальпуються підщелепні, передньо-шийні, задньо-шийні, аксилярні, пахові, стегнові лімфатичні вузли. Їх розмір близько 0,3-1 см; вони м’які, рухомі, безболючі, не спаяні між собою і з оточуючими тканинами.
М’язи розвинені добре, тонус і м’язева сила збережені. Болючість при пальпації, ущільнення, гіпертрофія та м’язеві грижі не спостерігаються.
Кістки: Кінцівки симетричні. Форма черепа- мезоцефалічна. Хребет має фізіологічні вигини, грудна клітка- конусоподібна. Патологічна рухомість і крепітація відсутні.
Суглоби: характерної конфігурації , без припухань і контрактур .Об`єм активних і пасивних рухів збережений, болючості при рухах не відмічається.
Обличчя: симетричне, носогубні складки виражені не надмірно. Шкіра бліда, без висипань. Очні щілини звичайних розмірів, патологія очного яблука – відсутня. Склери - білі , з дещо вираженими судинами. Кон’юнктива – рожева, без висипань і рубців. Зіниці симетричні, фізіологічно (звуженням) реагують на світло. Ніс нормальної величини і форми. Вуха блідо-рожевого кольору.
Дихальна система (Systema respiratorium)
Огляд грудної клітки
Статичний: конусоподібної форми, з тупим епігастральним кутом; обидві половини симетричні, над- і підключичний простори – виповнені, лопатки розміщені симетрично, прилягають до грудної клітки; міжреберні проміжки – виповнені. Розширені вени на поверхні не спостерігаються.
Динамічний: бере участь в акті дихання рівномірно, робота допоміжних м’язів не відмічається;грудний тип дихання, ЧД-18/хв.
Завантажити реферат