Загальні відомості про хворого (Praefatio) .
Прізвище, ім'я, по батькові – Костик Олена Романівна
Вік-39 років.
Стать – жіноча.
Професія та місце роботи – МПЗ «Тернопіль», диспетчер.
Місце проживання – м. Тернопіль, вулиця Карпенка, 3/39
Дата госпіталізації - 19. 02. 2004 року.
Ким направлений - поліклініка №2, дільничий лікар-терапевт.
Скарги хворого (molestiaaegroti)
Хвора скаржиться гострий точковий біль, що локалізується у грудній клітці зліва, посилюється при диханні та кашлі та зменшується в положенні хворої на лівому боці, не іррадіює; постійний гучний вологий кашель з виділенням невеликої кількості гнійного харкотиння з прожилками крові, що посилюється зранку; задишка в спокої змішаного характеру; затруднене носове дихання; відчуття сухості в горлі; температуру тіла 38°С, загальну слабкість, розбитість по всьому тілі.
Розпитування по системах органів (Status praesens subjectivus).
Серцево-судинна система. Болю в ділянці серця не відмічається, серцебиття відсутнє, перебоїв в роботі серця хвора не відмічає, при фізичному навантаженні задишка не виникає, набряки на нижніх кінцівках та переміжна кульгавість відсутня.
Травна система. Апетит збережений, спрага відсутня, за добу хвора вживає близько 1,5 л. рідини, слинотеча та сухість в роті відсутні, гіркоти в роті, болі та печії в язику, а також порушення смаку хвора не відмічає. Ковтання та проходження їжі по стравоходу не утруднене, болей у животі хвора не відмічає, нудота та блювота відсутні. Відрижку, печію, здуття живота та свербіння чи біль в ділянці заднього проходу хвора заперечує.
Органи сечовиділення. Болей в поперековій ділянці та по ходу сечовидільних шляхів хвора не відмічає. Сечовипускання 6-7 разів на добу, безболісне, сеча солом’яно-жовтого кольору з специфічним запахом, мимовільних сечовипускань не відмічалося.
Ендокринна система. Скарги на порушення росту та будови тіла хвора не пред’являє, розладів статевого дозрівання не помічала. Зміни зі сторони шкіри та волосяного покриву розлади місячних і безпліддя хворою заперечуються.
Локомоторний аппарат. Болей в суглобах, кістках, м’язах хвора не відмічає, припухлість, деформацію суглобів не спостерігала. Болей при рухах у хребті немає.
Нервова система та органи чуття. Головний біль, запаморочення, порушення сну, зниження працездатності, втрата свідомості, корчі, парестезії, шум у вухах, спотворення зору, слуху, смаку, нюху хворою заперечуються.
Історія розвитку хвороби (Anamnesis morbi).
Перші ознаки хвороби з'явились 18 лютого 2004 року. Захворювання почалося гостро з відчуття гострого болю в грудній клітці колючо-деручого характеру зліва, гострого сухого насадного кашлю, сильної лихоманки, температури 38°С, головного болю, загального недомагання. На ранок 19 лютого біль у грудній клітці посилився, кашель став вологим з виділенням, спочатку, невеликої кількості слизистого харкотиння, яке згодом стало “іржавим”. З’явилась задишка в стані спокою змішаного характеру та сильна пітливість. Самолікуванням не займалась. Розвиток захворювання пов’язує з переохолодженням 2 дні тому. При звертанні за допомогою у поліклініку №2 була направлена на стаціонарне лікування в Тернопільську міську комунальну клінічну лікарню №3. За час перебування в стаціонарі стан хворої покрашився: зменшився біль в грудній клітці, зменшилась сила та тривалість кашлю, покращилось відходження харкотиння. Покращився загальний стан.
Історія життя хворого (Anamnesisvitae).
Хвора народилася 3.10.1965 р. в місті Тернополі в сім’ї робітників. В дитинстві розвивалася нормально, в задовільних матеріально-побутових умовах. У 7 років пішла у середню школу №6, після закінчення якої навчалася в технікумі. Після закінчення технікума влаштувалася диспетчером на МПЗ «Тернопіль», де працює дотепер.
Хвора перенесла 1 вагітність(1986 р.), яка перебігала без ускладнень. Під час вагітності перебувала на спостереженні в жіночій консультації, дородові патронажі проводилися вчасно. Пологи відбулися в терміні 39-40 тиж без ускладнень з боку матері та дитини.
У період із 4 до 9 років перенесла кір, вітрянку, що перебігали типово, без ускладнень. Контакт із туберкуьозними, інфекційними хворими заперечує. Фактори ризику СНІДу заперечує. Оперативні втручання, гемотрансфузії хворій не проводилися. Травм не було. Спадковий та алергологічний анамнез не обтяжливий.
Об’єктивне обстеження хворого (status praesens objectivus).
Загальний огляд (inspectio). Загальний стан хворої середньої важкості, стан свідомості ясний, положеня в ліжку активне, вираз обличчя спокійний. Будова тіла нормостенічна, стан живлення задовільний. Зріст-158 см, вага – 74 кг. Температура тіла - 38,0°С.
Шкірні покриви: шкіра на тілі суха, еластична, блідо-рожевого забарвлення,; крововиливів, розчухів, пролежнів, інших первинних та вторинних елементів висипу не виявлено. Волосся на голові густе, міцне, сухе, посивіння немає, брови звичайної форми; ріст волосся по жіночому типу. Нігті тьмяні, міцні, помітна поздовжня посмугованість. Слизові оболонки губ, ротової порожнини блідо-рожеві, помірно вологі, без висипань.
Підшкірна основа. Підшкірно-жирова клітковина розвинута надмірно, рівномірно розподілена по всьому тілі. Набряки, ущільнення шкіри, крепітація відсутні.
Лімфатичні вузли. Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються в жодній із анатомічнох ділянок.
М’язи. М’язи розвинені задовільно, при пальпації не болючі, без ущільнень. М’язевий тонус збережений.
Кістки. Кістки симетричні, форма черепа нормальна, без наявності кісткових дефектів та шрамів. Патологічні викривлення хребта відсутні, пальці із формою “барабанних паличок” не спостерігаються. Грудна клітка, таз, кінцівки нормальної форми. Болючість при пальпації і перкусії кісток не спостерігається. Окістя без нерівностей і потовщень.
Суглоби. Суглоби нормальної конфігурації, припухлість, болючість при пальпації і рухах відсутня. Об’єм активних і пасивних рухів у суглобах у повному обсязі.
Обличя. Обличчясиметричне, носогубні складки виражені задовільно, відмічається гіперемія щік, особливо зліва, очні яблука займають правильне положення, запалість відсутня, ретробульбарна жирова клітковина нормально розвинута, повіки без патологічних змін, очні щілини симетричні, відкриті, ізокорія, акомодація та конвергенція збережені, пряма та співдружня реакція зіниць на світло не порушені, диплопія відсутня; кон'юнктиви рожевого кольору, вологі.
Ніс. Ніс звичайної величини, правильної форми. Дихання через ніс затруднене. При пальпації і перкусії кореня носа, ділянок проекції гайморових і лобних пазух болючості не спостерігається .
Вуха. Вушні раковини чисті, виділення із зовнішніх слухових ходів відсутні, при натискуванні на tragus та соскоподібний відросток болючості немає. Слух на шепітну та голосну мову не порушений.
Завантажити реферат