Гостра лівобічна нижньодолева пневмонія. Історія хвороби

i – здоровий;

f – лікований;

p – протез;

а – відсутній.

Ясна рожевого забарвлення, не кровоточать, гнійних виділень не спостерігається. Слизова оболонка м’якого піднебіння і зіва рожева, волога, без наявності тріщин та ерозій. Піднебінні мигдалики рожеві, нормальної величини, лежать в межах дужок. Ковтання вільне.

Конфігурація живота звичайна. Живіт збільшений в об’ємі за рахунок підшкірно-жирової клітковини. Пупок нормальний, вип'ячування в ділянці слабких місць черевної стінки (пахова та стегнова ділянки, пупок та біла лінія живота, спігелієва лінія, трикутник Пті з обидвох сторін), розширення підшкірних вен в ділянці живота не спостерігається. Видима на око перистальтика відсутня, рубці, висипання, гіперпігментація шкірних покривів ділянки живота відсутня. Передня черевна стінка рівномірно бере участь в акті дихання. При поверхневій пальпації болючість, напруження м’язів передньої черевної стінки не виявлено. Симптоми подразнення очеревини негативні. Розходження прямих м’язів живота, грижі, пухлини передньої черевної стінки не спостерігаються.

При глибокій пальпації за Образцовим і Стражеско сигмовидна кишка промацується у вигляді щільного, гладкого циліндра товщиною 2 см, не болючого, який легко зміщується і не бурчить, рідко перистальтує. Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці, щільноеластична, у вигляді циліндра, розширеного донизу діаметром 2-3 см, не болюча, слаборухома, бурчить. Червоподібний паросток не пальпується. Кінцевий відділ клубової кишки пальпаторно виявляється у вигляді м’якого, легко перистальтуючого, пасивно рухомого циліндра товщиною в мізинець. Висхідна, поперечна і низхідна ободова кишка пальпується у вигляді неболючих, рухомих циліндрів помірної щільності, які не бурчать і помірно перистальтують, товщиною 2,5-3 см. Пальпаторно нижня межа шлунка визначається на 2-3 см вище пупка по обидва боки від серединної лінії. В ділянці передньої стінки шлунка, великої та малої кривизни ущільнень, пухлин не виявлено. Воротар знаходиться справа від серединної лінії, на 3 см вище пупка, у вигляді тяжа, який перистальтує, не болючий.

Перкуторно над усією поверхнею живота відмічається тимпанічний звук різних відтінків, вільної рідини в черевний порожнині не виявлено.

Аускультативно над усією поверхнею живота відмічаються звичайні перистальтичні рухи

Селезінка та підшлункова залоза пальпаторно не знайдені.

Видиме збільшення печінки і її пульсація не спостерігається. При пальпації нижній край правої долі печінки не виступає з-під нижнього краю правої реберної дуги, край печінки заокруглений, м’який, неболючий, поверхня органу гладка.

Розміри печінки за даними перкусії по Курлову: середньоключична лінія - 8 см, передня серединна лінія – 7 см., ліва реберна дуга – 6 см.

Жовчний міхур не пальпується, ділянка проекції не болюча. Симптоми Курвуазьє, Ортнера, Менделя, Кера, діафрагмальний симптом Георгієвського-Мюссі негативні.

Випорожнення: частота – 1 раз на добу, сформовані, без домішок крові та слизу.

Сечовидільна система (systemauropoeticum). Вибухання ділянок нирок, гіперемія шкірних покривів в цій області, болючість відсутні. Нирки – вдалося пропальпувати нижні полюси обидвох нирок, вони нерухомі, неболючі. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовий міхур за даними перкусії не виступає над лобковим симфізом.

Ендокринна система (systemaendocrinica). Щитовидна залоза не пальпується, очні симптоми відсутні. Вторинні статеві ознаки в нормі. Менструальна функція в нормі.

Нервова система і органи чуття. Розумовий розвиток і пам'ять нормальні. Орієнтація в часі, просторі, своїй особі збережена. Контакт легкий. Больова, температурна, тактильна чутливість збережена; паралічі, парези відсутні. Сон добрий, тривалість 7-8 год. Координація рухів у нормі. Нюх, смак, зір, слух збережені. Спостерігається виражений червоний дермографізм.

Попереднійдіагноз (diagnosis praeliminaris).

Враховуючи:

- скарги хворої на гострий точковий біль, що локалізується у грудній клітці зліва, посилюється при диханні та кашлі та зменшується в положенні хворої на лівому боці, не іррадіює; постійний гучний вологий кашель з виділенням невеликої кількості “іржавого” харкотиння, що посилюється зранку; задишка в спокої змішаного характеру;

- анамнез хвороби: захворювання почалося гостро з відчуття гострого болю в грудній клітці колючо-деручого характеру зліва, гострого сухого насадного кашлю, сильної лихоманки, температури 38°С, головного болю, загального недомагання. На ранок наступного дня біль у грудній клітці посилився, кашель став вологим з виділенням, спочатку, невеликої кількості слизистого харкотиння, яке згодом стало “іржавим”, з прожилками крові. З’явилась задишка в стані спокою змішаного характеру та сильна пітливість;

- результати об'єктивного обстеження: Частота дихальних рухів – 25/хв. Відмічається задишка змішаного характеру. При пальпації відмічається болючість грудної клітки зліва. Голосове тремтіння асиметричне, посилене в нижніх відділах лівої легені. При порівняльній перкусії над легенями – притуплення перкуторного звуку в лівій підлопатковій ділянці. Аускультативно над легенями послаблене везикулярне дихання, в нижніх відділах лівої половини грудної клітки вислуховується бронхіальне дихання та розсіяні вологі дрібноміхурцеві хрипи в нижніх відділах лівої легені, бронхофонія посилена

можна сформулювати попередній діагноз:

Гостра лівобічна позашпитальна нижньодольова

пневмонія у фазі розрішення.

План обстеження.

1. Загальний аналіз крові.

2. Загальний аналіз сечі.

3. Аналіз калу на яйця глистів.

4. Біохімічний аналіз крові: білірубін загальний, АлТ, білок загальний та по фракціях; глюкоза; натрій, калій, хлориди, сечовина, креатинін, холестерин .

5. Коагулограма.

6. Дослідження харкотиння.

7. Рентгенографія органів грудної клітки.

8. УЗД органів живота та заочеревинного простору.

9. Електрокардіографія.

10. Пневмотахометрія.

11. Спірографія.

Результати лабораторних та інструментальних методів дослідження.

1. Загальний аналіз крові від 19.02.2004р.