Патологічні вивихи,переломи кісток

Окрему групу складають переломо-вивихи. Найчастіше вони спостерігають­ся при травмі хребців, проксимального кінця плеча та стегна, на передпліччі (пошкодження Монтеджа, Голіаці), на кисті (пошкодження Бонета).

Серед травматичних переломів окре­мо слід виділити відривні переломи апофізів: великого і малого вертлюгів, горбкуватості великої гомілки, надви-ростків тощо. Особливо часто вони бу­вають у дітей, у яких зони росту ще не "закриті".

Основні принципи лікування пере­ломів кісток. Особливістю лікування потерпілих з переломами кісток є не­

відкладність, ургентність із суто інди­відуальним підходом залежно від віку, загального стану потерпілого і тяжкості травми. Перша допомога найбільш ефективна і повна, якщо її надають не працівники звичайної "швидкої допо­моги", а спеціалізовані травматологічні бригади. В таких випадках залежно від тяжкості стану потерпілого йому своє­часно подають всебічну допомогу, що значно зменшує кількість летальних наслідків, тяжких ускладнень тощо. Принцип транспортної іммобілізації повинен бути витриманим завжди. Вище і нижче від місця перелому треба знерухомити суглоби. При переломах стегна користуються шиною Дітеріхса, яка фіксує стопу, гомілку, колінний, кульшовий суглоби і забезпечує спокій травмованій нижній кінцівці. Це доз­воляє без загострення болю і додатко­вого травмування м'яких тканин у ділянці перелому транспортувати потер­пілого в медичний заклад. Верхні кінцівки іммобілізують за допомогою шини Крамера.

У травматологічному або хірургічно­му закладах проводять всебічне обстежен­ня потерпілого, уточнюють вид, харак­тер перелому і ступінь зміщення відламків з урахуванням особливостей площини перелому. Після цього обґрун­товують тактику і метод лікування, ви­ходячи із загального стану потерпілого.

Основні принципи лікування пере­ломів:

1) у найстисліші строки домогтися зіставлення відламків;

2) зіставлення відламків проводять за таким принципом: дистальний зіставляють із проксимальним;

3) зіставлення відламків повинне бути стабільним на весь період консо­лідації, тобто зіставлені фрагменти кістки повинні бути зафіксовані;

4) раннє забезпечення функціо­нальної здатності травмованої кінцівки,

Виходячи з цих принципів, розроб­ляють тактику і методи лікування.

Для лікування переломів кісток ко­ристуються консервативними і хірургіч­ними методами. Причому ці методи не конкурують між собою, а доповнюють один одного і застосовуються за чітко визначеними показаннями.

До консервативних методів лікуван­ня належать:

1) гіпсова іммобілізація;

2) одномоментне зіставлення відламків з іммобілізацією кінцівки гіпсовими пов'язками;

3) скелетне витягання;

4) зовнішній компресійно-дистрак-ційний остеосинтез шпицями та стриж­невими апаратами.

Гіпсова іммобілізація травмованої кінцівки показана при переломах без зміщення відламків, при тріщинах, надломах, переломах у дітей за типом зеленої гілки. Одномоментне зістав­лення відламків ефективне у разі пе­реломів з поперечною, поперечно-за-зубреною і поперечно-косою площина­ми, за яких після зіставлення немож­ливе вторинне зміщення фрагментів кісток. Зіставлення відламків прово­дять за умови повного знеболювання. Для цього перед зіставленням у ділянці перелому безпосередньо в гематому вводять за допомогою шприца 20— ЗО мл розчину новокаїну або триме-каїну. Після знеболювання відламки зіставляють і на кінцівку накладають гіпсову пов'язку (мал.44). Треба по­яснити, що гіпсова пов'язка на відламки не діє і їх не утримує, вона лише забезпечує іммобілізацію кінцівки і виключає активну функцію м'язів, суглобів, яка може спричини­ти вторинне зміщення. Якщо відлам­ки мають косу площину перелому, то, попри те, що їх зіставили і зробили іммобілізацію гіпсовою пов'язкою, на­пруження м'язів (особливо після спа­дання реактивного набряку) може зу­мовити зміщення відламків, тобто під гіпсом виникає вторинне зміщення відламків. Тому при косих, гвинто­подібних, осколкових переломах одно­моментне зіставлення відламків з іммо­білізацією гіпсовими пов'язками про­типоказане. У таких випадках ефектив­не закрите зіставлення відламків за допомогою скелетного витягання або шпицевих чи стрижневих апаратів.

Оперативне лікування переломів має такі показання:

1) пошкодження магістральних су­дин, нервів. Наприклад, при перело­мах стегна у нижній третині нерідко пошкоджується стегнова чи підколінна артерія, при переломах плечової кістки у середній третині — променевий нерв;

2) інтерпозиція м'язів та інших м'я­ких тканин між відламками;

3) внутрішній та присуглобовий пе­реломи;

4) переломовивих;

5) подвійний перелом зі зміщенням усіх відламків;

6) перелом надколінка і ліктьового відростка зі зміщенням;

7) непереносність скелетного витя­гання, апаратів, психічні захворювання;

8) відкриті переломи кісток і суг­лобів;

9) комбіновані травми.

Оперативне лікування протипоказане за наявності гноячкових, запальних про­цесів на шкірі, ран, у разі загального тяжкого стану потерпілого, декомпенса­ції життєво важливих органів та систем.

Мета оперативного лікування — відновлення анатомічних та функціо­нальних параметрів сегмента кінцівки. Для досягнення цього запропоновано багато методів. Все почалося з того, що консервативними методами досягти зіставлення відламків неможливо. У таких випадках було запропоноване відкрите зіставлення. Але у більшості випадків площина перелому була коса чи гвинтоподібна або перелом був ба-гатоосколковий і після відкритого зіставлення наставало вторинне змі­щення відламків. Отож саме життя змусило лікарів вдатись до методів за­кріплення фрагментів кісткового шва. Хірурги почали закріплювати відламки кістковим швом, для чого використо­вували кетгут, шовк, фасціальні смуж­ки тощо. Але й кістковий шов не зав­жди забезпечує стабільну фіксацію кісткових відламків. Виникає вторин­не зміщення, значно затягується пе­ріод зрощення, і часто формується не­справжній суглоб. Все це дало поштовх до біомеханічного обгрунтування месинтез стрижнями (Кюнчера, Дуброва, Климова, Богданова, ЦІТО, Склярен-ка—Волошина та ін.). Але з часом було помічено і його негативні боки. По-перше, кістковомозковий канал за ши­риною нерівномірний, атому потрібні не тільки індивідуальний підбір за роз­міром стрижня, а й розширення кана­лу у вузьких місцях. Лише за таких умов можна досягти надійної фіксації. По-друге, при косих гвинтоподібних бага-тоосколкових переломах неможливо утримати уламки в зіставленому стані.

У таких випадках застосовують ком­плектуючі пластини різних конст­рукцій, компресійно-дистракційні апа­рати (Ілізарова, Калнберза, Ткаченка, Валкова—Оганесяна), гвинти.

Є.Т. Скляренком та О.І. Волошиним було розроблено метод закрито­го остеосинтезу косих та гвинтоподі­бних переломів діафіза за допомогою гвинтів. Після зіставлення відламків проводять через них 3—4 шпиці, як при скелетному витяганні. Після цьо­го над вхідним отвором шпиці роб­лять невеликий розтин м'яких тка­нин і на шпиці надягають свердло з отвором. У обох відламках роблять тунель, обов'язково через обидва кортикальні шари. Свердло знімають зі шпиці, і на неї надягають гвинти з отвором, які закручують у тунель, шпицю видаляють. Так само прово­дять останні гвинти. На рани шкіри накладають по 1—2 шви та асептичну пов'язку. Така методика дозволяє уникнути травми сусідніх м'яких тка­нин, окістя, судинної мережі і забез­печує стійку фіксацію відламків, що дає можливість проводити функціо­нальне лікування.